CUIDADOS COM O CORDÃO UMBILICAL

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CUIDADOS COM O CORDÃO UMBILICAL DO BEBÊ MATERIAL DA AVALIAÇÃO

DICAS IMPORTANTES PARA O BOM APROVEITAMENTO

• O objetivo principal é aprender o conteúdo, e não apenas terminar o curso.

• Leia todo o conteúdo com atenção redobrada, não tenha pressa.

• Explore profundamente as ilustrações explicativas, pois elas são fundamentais para exemplificar e melhorar o entendimento sobre o conteúdo.

• Quanto mais aprofundar seus conhecimentos mais se diferenciará dos demais alunos dos cursos.

• O aproveitamento que cada aluno faz, é o que fará a diferência entre os “alunos certificados” dos “alunos capacitados”.

• Busque complementar sua formação fora do ambiente virtual onde faz o curso, buscando novas informações e leituras extras, e quando necessário procurando executar atividades práticas que não são possíveis de serem feitas durante o curso.

• A aprendizagem não se faz apenas no momento em que está realizando o curso, mas sim durante todo o dia-a-dia. Ficar atento às coisas que estão à sua volta permite encontrar elementos para reforçar aquilo que foi aprendido.

• Critique o que está aprendendo, verificando sempre a aplicação do conteúdo no dia-a-dia. O aprendizado só tem sentido quando é efetivamente colocado em prática.

Capítulos:

INTRODUÇÃOREFERENCIAL TEÓRICO-METODOLÓGICOCuidados com o cordão umbilical do RNBuscando melhores condutasCONCLUSÃO

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2 - REFERENCIAL TEÓRICO-METODOLÓGICO

A abordagem adotada no estudo foi da microanálise, como mudança do jogo de escalas, pois esta orienta a escala de análise e a define como micro-história, por estudar conjuntos circunscritos de tamanho reduzido objeto de estudo, a qual, na Itália, é liderada por Ginzburg. Nessa perspectiva, a produção das formas e das relações sociais pode ser engendrada do micro para o macro, com a justificativa de que, neste nível, ela opera os processos causais eficientes.

Portanto, a aplicação da escala de microanálise produz efeito de conhecimento, bem como possibilita serviço de estratégia, pois, ao se diminuir ou aumentar o tamanho do objeto de estudo, significa modificar sua forma e trama, que conduz transformação no conteúdo da representação, porém, não se tratando de nenhum privilégio especial, mas de uma das possibilidades da variação da narrativa. Trata-se de um estudo histórico. Os documentos utilizados foram quatro teses, da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro. A delimitação temporal é do século XIX. Estas foram encontradas na Biblioteca da Academia Nacional de Medicina, e apresentavam estilo narrativo, com literatura de aderência ao objeto de estudo.

RESULTADOS E DISCUSSÃO - Teses De Medicina

Nas quatro teses analisadas, foi possível encontrar indícios dos cuidados com os cordões umbilicais dos recém-nascidos e relatos de como eram acometidos pelo tétano, atualmente conhecido como tétano neonatal. As teses oriundas da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro são, a saber, apresentadas na Figura 1.

As teses médicas consistiram em dois tipos: concurso para professor da Faculdade de Medicina e a grande maioria de trabalhos de conclusão de curso, obrigatórios a partir de 1832. O quantitativo de páginas das teses foi de 16 a 20 laudas. A folha de rosto se caracteriza com apresentação do candidato, título da tese, corpo docente e dedicatórias. Em meio ao texto os acadêmicos citavam autores renomados de origem nacional e internacional, e ao final o título de Hippocratris Aphorismi com os tópicos escritos em latim.

As citações careceram de nomes completos de seus autores, título da obra e ano de confecção ao final, o que atualmente, chama-se referências. Diante do exposto sobre a estrutura das teses, inicia-se, a seguir, a apresentação da antropologia dos cuidados, permitindo, nesta perspectiva diacrônica, analisar a cultura adotada para a prevenção do tétano dos recém-nascidos.

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3 - Cuidados Com O Cordão Umbilical Do RN

Os cuidados na secção do cordão, considerada pelos médicos como operação, não eram divergentes entre os médicos praticantes em obstetrícia os parteiros apesar dos ensinamentos do passado distante Dito de outra maneira, nos séculos anteriores ao XIX, havia concordância entre esses praticantes, em sua maioria, sobre seccionar o cordão da placenta antes que a mesma fosse expulsa, conforme preconizava Hipócrates, exceto quando identificavam ligeiras trações do cordão ou no caso de alguma complicação no parto.

O cordão umbilical era descrito anatomicamente como uma haste flexível que une a placenta ao ventre do recém-nascido, composta de duas artérias e uma veia, da gelatina de Wharton que envolve os vasos e uma membrana, revestindo este conjunto. Em 1836, a secção do cordão após “o feto ter franqueado a vulva”, era a melhor prática, com argumento de que não seria inconveniente para o recém-nascido, nem para a mulher. Em 1840, encontrou-se registro referindo que o procedimento era desnecessário. A discussão era pautada na observação de que, após o parto, as pulsações arteriais se enfraqueciam, desapareciam e, no fim de alguns minutos, dava-se o corte do cordão, sem a presença de hemorragia.

Para a sustentação dessa discussão, estudos registraram que o mesmo ocorria em cães e foi observado em um feto de seis meses, que as artérias umbilicais continuavam a pulsar, enquanto as membranas não fossem rompidas, mas caíam em inércia, logo que os pulmões apresentavam os seus primeiros movimentos inspiratórios. Depreende-se que o fundamento para a secção do cordão era permitir o curso da natureza, aguardando que o mesmo parasse de pulsar. Em 1864, o debate permanecia, mas deixava transparecer que havia uma posição mais definida entre os parteiros, ou seja, a favor da ligadura do cordão. Isto era praticado sob argumentação de que recém-nascidos morriam dias depois, por hemorragia, nos casos da não ligadura.

A secção deveria ocorrer de duas a três polegadas da inserção umbilical, mediante o uso de tesoura, bisturi ou navalha, dando preferência à tesoura. Ademais, sobre o corte, em especial com a tesoura, foi registrado que: não seja enferrujada, não porque haja algum inconveniente, mas porque, se o menino adoecer, seus Paes não deixarão de achar no mao estado do instrumento a causa da sua moléstia. As teses advertiam cuidadosa observação na secção, para que não fosse cortada ou comprometida a alça intestinal. A possibilidade de intercorrência foi citada por autores, que pode ser exemplificada pelo excerto:

Uma senhora, parenta [...] tendo o seu bom-sucesso, o parteiro que assistia, indo fazer a secção do cordão, por tal arte se descuidou, que cortou demasiado rente, abrangendo, ao que parece, parte da pelle do ventre. Uma hemorrhagia se declarou: embalde procurou o parteiro susta-la; não pôde applicar a ligadura, e a criança sucumbir ao cabo de poucos instantes.

Nesse sentido, o autor da tese registra que “é melhor peccar por excesso que por falta do cordão”. Depreende-se que, diante do risco, a ligadura era recomendada como medida de segurança em prol da vida do recém-nascido. O clampeamento era realizado, em 1836, com um fio encerado composto de duas a três linhas, aplicando uma volta inteira ao redor do cordão, finalizando com um duplo nó. Em 1840, descreveu-se que o clampeamento deveria ser com muitos fios, denominados linhas de Bretanha, realizando duas circulares, terminando por um nó duplo.

Nesse mesmo ano, a ligadura umbilical era descrita por cordão com fios de linho ou de cadarço de um palmo de comprimento, dando duas voltas em torno dele e um nó ao final. Após a ligadura e secção do cordão umbilical, cabia ao parteiro lavá-lo em água e em seguida colocar duas compressas quadradas. A primeira com abertura arredondada, onde o cordão deveria ser introduzido, dobrando a extremidade da compressa por cima e para o lado esquerdo. A segunda compressa seria aplicada por cima, e deveria dar três voltas ao redor do corpo.

Os detalhes anteriormente descritos demonstram uma técnica, que deveria ser transmitida aos parteiros e praticada com os recém-nascidos. A bandagem ao redor do abdome, em outro momento, é descrita no sentido de auxiliar a dessecação do cordão. A bandagem abdominal ou faixa do ventre deveria ser aplicada, cortando uma meia lua em pano do brado, onde deveria ser colocado o cordão, para o lado esquerdo. Uma segunda compressa deveria cobrir a primeira, dando uma volta e meia ao redor do abdome, fixada por dois alfinetes.

Tinha o objetivo de prevenir o contato do cordão com a pele e a sua sacudidura, sendo utilizado até a queda do umbigo. Em 1840, uma das teses relata que, teria sido banido o excesso da antiguidade, no que se refere ao emprego de cinteiros apertados, cueiros de lã e de diferentes panos, passando a ser utilizado cinteiros menores e camisa fina, considerando que as roupas não deveriam restringir os movimentos do RN; o oposto ocorria com as recomendações das parteiras leigas, como restrição dos movimentos e uso de alfinetes para cinteiros e mantas, considerados pelos médicos como “[...] costume tirano e matador, que só a ignorância pôde inventar”.

Em Paris, a libertação dos bebês do cinteiro teve início no século XVIII e, no século XIX, a faixa do ventre quase se encontrava abolida. Esta conduta era proveniente da observação médica de que os recém-nascidos, ao serem despidos, muitas vezes se encontravam com excrementos de prolongada permanência, deixando a pele inflamada e com presença de feridas, além do mau cheiro.

Ademais, o enfaixamento pressionava as pregas cortantes contra a pele do bebê, que ao ser despido era marcado de cor avermelhada de ferimentos, ocorrendo o mesmo com os panos dobrados entre as coxas que, também, produziam o mesmo inconveniente, impedindo que os excrementos – urina e fezes – se afastassem do corpo, o que resultava em irritações escrófulas. Pelo exposto nas teses micro-analisadas, o enfaixamento era um dos cuidados com o cordão umbilical do recém-nascido, sendo uma prática proscrita em Paris.

Por outro lado, se reconhece que a mudança cultural e intelectual não ocorre de forma rápida, apesar dos avanços da ciência. Esta prática caminhou durante anos como se pode observar nos registros destas teses. Ademais, se identificou que no uso da faixa do ventre havia discordância sobre o emprego do alfinete. Por um lado, o uso do alfinete é descrito com advertência no sentido de não ferir o recém-nascido. Por outro lado, seu uso visava fixar o cinteiro no abdome do recém-nascido.

A dessecação, que se entende como o processo de mumificação, fase posterior da ligadura e secção do cordão, ocorria no período de três a quatro dias pós-parto. Nesse sentido, encontrou-se certa divergência nos achados do período de quatro anos (1836-1840) referente a contagem de dias para a queda do cordão, de dois a dez dias. A identificação dessas variações mostra o desenvolvimento dos cuidados prestados, salientando a importância da observação e do registro sistematizados como etapas da pesquisa, principalmente quanto à atenção ao cordão umbilical.

Em 1836, foi descrito que, logo após o pródromo, dava-se início à murchidão. Nesta fase, os vasos se retraíam, em forma de constrição da circunferência para o centro, resultando a compressão e o achatamento dos mesmos, apresentando-se em três dias como filamentos negros na espessura de uma lympha dessecada. Após esse período dava-se a queda do cordão, quando a gelatina de Warthon fazia uma espécie de nó, que unia e comprimia as paredes dos vasos, formando o umbigo. O cordão, mediante o movimento abdominal da respiração, não resistia e caía.

Destaca-se que as inflamações e supurações raras vezes ocorriam, e quando se davam não inviabilizavam a queda do cordão umbilical como se pensava. Para tanto, se utilizou da citação de Dr. Billard, que em um hospital de recém-nascidos, em Paris, raras vezes observou inflamações e supurações. Desse modo, realizou uma experiência sobre cuidados desse cidadão com 21 meninos, cujos resultados foram: três recém-nascidos apresentaram círculo rubro e supuração, e os demais cordões caíram sem anormalidades.

Além disso, registra que o mesmo era observado no Rio de Janeiro, mesmo diante da diferença climática da Europa, o que ratificava que não se tratava da condição inflamatória ou supuração para a queda do cordão, Em 1840, estudos relataram que a dessecação do cordão se tratava de um processo fisiológico e as intercorrências não eram as causadoras das gangrenas locais e constrição. A discussão sobre os argumentos apresentados evidenciam que a medicina, para combater as práticas das parteiras leigas, realizava estudos sobre as práticas institucionalizadas, visando eliminar o que chamavam de charlatanismo.

O processo de cuidado com o cordão foi descrito como cicatrização da ferida, que ocorria após a queda do coto umbilical, com cicatrização final no décimo dia, quando sem intercorrência, dava-se a cura. A intercorrência descrita se referia à complicação de supuração, e mais uma vez advertiam que nada tinha relação com processo de queda do cordão e recorriam, novamente, ao estudo do Dr. Billard para argumentar que, caso houvesse tal situação, isso se devia ao contorno da pele do umbigo e à membrana mucosa, a qual secretava fluido puriforme, causando a supuração em virtude da falta de cuidado, não usar fios secos, mas que a cura mesmo assim ocorria. Mais uma vez, os dois últimos parágrafos evidenciam o cuidado dos acadêmicos na argumentação pela distinção entre o processo de queda do coto e a cicatrização do umbigo.

Esses cuidados, quando careciam da atenção desejável, possibilitavam que os recém-nascidos fossem acometidos pelo tétano. Alertavam para os cuidados prestados pelas parteiras leigas, que colocavam em risco as vidas das crianças, levando-as até ao óbito. Os médicos combatiam severamente essas práticas em seus posicionamentos. Entre as teses, a de 1836, na temática específica sobre o tétano do recém-nascido, cita que as parteiras não eram instruídas para cuidar do cordão umbilical, mas sim os parteiros.

Ressalta-se que o século XIX constituiu-se em um período de arrancada do movimento de proteção materno-infantil, com o início do atendimento médico, movido por sentimentos filantrópicos, que visava à assistência social para os lactentes. Os médicos ainda discursavam a favor da criação de maternidades e colocavam em dúvida o atendimento das parteiras. Depreende-se disto que a prática da parteira passou a ser vista como antítese do bom cuidado.

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4 - Buscando Melhores Condutas

A descrição dos cuidados com o cordão umbilical do recém-nascido pelos acadêmicos de medicina não ocorria de forma aleatória em virtude de observações e/ou vivências da prática acadêmica. Eles citavam professores e autores de obras como referências para sustentarem suas argumentações com provas. A tentativa de evidenciar as melhores condutas a serem adotadas trata da busca pela redução de mortalidade. A palavra prova deve ser entendida como parte integrante da retórica e o vocábulo evidência implica uma concepção do modo de proceder na prática muito mais realista e complexa do que se descreve em voga.

Nesse sentido, o significado de verdade é uma pretensão do homem de conhecê-la de forma efêmera e ilusória, pois ela tem sua realidade na linguagem do sentido de generalizar, arbitrariamente, uma experiência sensorial específica, considerando que o conceito se encerra em uma metáfora esquecida, mergulhada no inconsciente. Ante o esclarecimento da tríade – prova, evidência e verdade –, o estudo microanalisou a cultura no domínio da arte sobre a vida, na perspectiva do olhar intelectual dos acadêmicos da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro sobre o cuidado com o cordão umbilical do recém-nascido.

Cabe lembrar que, no século XIX, as mulheres foram influenciadas pelo discurso que reinava na Europa, por meio da expressão de boa mãe, advindo do século XVIII, no sentido de provar o amor pelos filhos, transformando a criança em objetos de privilégios da atenção materna, o que as conduziram a aceitar esse sacrifício para que os filhos vivessem junto delas, diante das altas taxas de mortalidade.

Nesse sentido, ocorria certa mudança no comportamento da cultura feminina, em linhas gerais, antes dedicada majoritariamente ao esposo, vida social, trabalho doméstico e em inculcá-las sobre os cuidados com a prole. Uma das primeiras mudanças de comportamento foi em aleitar o próprio filho e consequentemente, cuidá-lo. As teses microanalisadas sobre o cuidado com o cordão umbilical dos recém-nascidos evidenciaram o interesse por parte dos médicos, influenciados pela cultura europeia, sobre a mudança de comportamento das mulheres brasileiras, ocasionando a inserção da medicina no seio familiar.

Esta inserção foi identificada quando as mulheres em fase da mudança de comportamento cultural sobre os cuidados com os recém-nascidos demandaram consulta médica a domicílio, que acabou, tacitamente, a se compor em aliança com os médicos. Esta aliança, provavelmente, não ocorreu de forma diferenciada no Rio de Janeiro, em detrimento das parteiras leigas, cujas práticas eram combatidas pela medicina por irem de encontro às ciências médicas em construção no século XIX.

Destaca-se que as ciências médicas dessa época compreendiam a higiene no sentido dos preceitos e regras para aquisição e conservação da saúde, direcionada a evitar as coisas nocivas e a fazer bom uso das coisas úteis, que visavam atingir, em especial, as mulheres e crianças.

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5 - CONCLUSÃO

Como se pôde identificar, por meio da descrição analítica dos cuidados com o cordão umbilical dos recém-nascidos, nas teses da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro do século XIX, a retórica era prática no discurso acadêmico embasado em referências nacionais e internacionais. Essa prática deveria ser introjetada para a mudança de cultura nos cuidados com o umbigo das crianças, como orientação para as mães, como uma das maneiras de se prevenir o tétano do recém-nascido.

Ressalta-se que não se teve a intenção de construir verdades com base no saber médico do século XIX, mas sim envidar esforços para contribuir para a história do cuidado, que, ainda, se encontra de forma desconexa, com lacunas e incertezas. Nesse sentido, acredita-se que a presente contribuição necessita ser entendida como o caminhar para a construção do conhecimento da história do cuidado alicerçado em fragmentos.

Estes devem ser vistos numa dimensão micro, pois se tratam de elementos na escala da história como possibilidades e limites fundamentais que contribuem/influenciam o engendramento do aspecto macrossocial.